Nom de l’organisation

Premier interlocuteur Job title:

Deuxième interlocuteur (le cas échéant) Job title:

Adresse:

Numéro de téléphone

Numéro de télécopie

Adresse électronique 1:

Adresse électronique 2:

Quelles sont la mission principale et les responsabilités de votre organisation ?

Quel peut être l’apport de votre organisation au projet ESPACE ?

Quel objectif votre organisation souhaite-elle atteindre en adhérant au Partenariat élargi ?

Autorisez-vous la diffusion de vos coordonnées aux membres du Partenariat élargi et du Partenariat ESPACE ?

Au cas où vous connaîtriez d’autres organisations souhaitant adhérer au Partenariat élargi, veuillez indiquer ici leurs coordonnées ainsi que leur adresse électronique :